Nouvelle étude sur la face changeante des chirurgies ambulatoires
MONTRÉAL — Le portrait des chirurgies ambulatoires a radicalement changé depuis quelques années, aussi bien en ce qui concerne le type d’intervention que les patients à qui elles sont offertes, et le moment est venu de faire le point sur la situation, estime une chercheuse du Centre hospitalier de l’Université de Montréal qui mène une étude sur la question.
Ces «chirurgies d’un jour» ont longtemps été réservées aux patients en bonne santé qui n’avaient besoin que d’une intervention relativement mineure. Mais dans le contexte actuel, a expliqué la docteure Emmanuelle Duceppe, elles sont de plus en plus offertes à des patients plus fragiles qui doivent subir des interventions plus complexes.
«On n’est plus du tout dans les chirurgies à faible risque où avant c’était des cataractes ou des choses de peau simples, a-t-elle dit. Ce sont des chirurgies qui peuvent être longues, des chirurgies ouvertes de quelques heures, des chirurgies pour un cancer, de plus en plus de chirurgies orthopédiques…»
Les listes d’attente pour des prothèses de la hanche ou du genou sont «immenses», a ajouté la docteure Duceppe, donc ces chirurgies sont de plus en plus offertes en mode ambulatoire.
La clientèle a aussi changé, a-t-elle souligné. Alors qu’on parlait auparavant de patients jeunes, «maintenant on voit des patients âgés avec beaucoup de comorbidités se faire offrir des chirurgies d’un jour».
«La chirurgie peut être à faible risque, mais le patient lui-même peut être plus âgé et plus fragile», a dit la docteure Duceppe.
La proportion de chirurgies non cardiaques réalisées le jour même est en augmentation dans le monde entier. On sait toutefois peu de choses sur les facteurs de risque, l’incidence et le pronostic des patients subissant une chirurgie non cardiaque le jour même.
L’objectif principal de l’étude VALIANCE que pilote la docteure Duceppe est donc d’informer sur l’incidence et les facteurs de risque des événements cardiovasculaires et autres événements indésirables après une chirurgie d’un jour et de développer des outils de prédiction du risque pour mieux informer sur le risque et la sélection des patients subissant ce type d’intervention.
L’étude est une cohorte d’observation prospective multicentrique de 15 000 patients adultes qui subissent une intervention chirurgicale non cardiaque non urgente le jour même et qui seront suivis pendant 90 jours après l’intervention.
Les patients seront également suivis pour la survenue d’autres complications postopératoires indésirables et pour déterminer l’évolution de leur qualité de vie 90 jours après l’opération. L’étude «fournira des informations sur les facteurs de risque de complications postopératoires et permettra de développer des outils de prédiction du risque pour guider la sélection des patients et la stratification du risque des patients subissant une chirurgie d’un jour», a-t-on expliqué.
«L’étude est née de ce besoin d’avoir une littérature et une science à jour, a expliqué la docteure Duceppe. Les études précédentes étaient très ciblées sur la procédure. Est-ce que c’est sécuritaire de faire cette procédure (en mode ambulatoire)? Mais maintenant on a plusieurs questions quant à savoir si c’est sécuritaire pour le patient, surtout que le gouvernement a annoncé que le mode ambulatoire continuera à être une priorité.»
L’étude VALIANCE, a-t-elle poursuivi, vise donc à répondre au «besoin criant et réel» qu’ont les cliniciens pour des outils qui leur permettront non seulement d’évaluer si le patient est un bon candidat pour une chirurgie ambulatoire, mais aussi de surveiller son évolution après l’intervention.
D’autant plus, a rappelé la docteure Duceppe, que plusieurs complications post-opératoires pourront être asymptomatiques ou survenir à la maison, sans pour autant inciter le patient à aller consulter. Le tout pourra donc passer inaperçu.
«L’idée c’est de dire, qu’est-ce qui se passe avec ces patients-là? Quels sont leurs besoins? Quels sont les outils pour les identifier?, a-t-elle indiqué. On ne veut pas priver nos patients d’une chirurgie ambulatoire, mais on veut leur trouver une trajectoire sécuritaire.»
La docteure Duceppe et son équipe veulent savoir quelle proportion de patients aura besoin de ce qu’elle appelle «une utilisation non planifiée du système de santé» après la chirurgie. Elle cite en exemple ces patients qu’on décide d’hospitaliser après leur intervention parce qu’on juge qu’il n’est pas sécuritaire de les renvoyer à la maison comme prévu.
Résultats préliminaires
Les résultats préliminaires de l’étude VALIANCE portent sur la douleur ressentie après une intervention chirurgicale.
S’il est normal de ressentir de la douleur après une chirurgie, a dit la docteure Duceppe, il n’est pas normal de ressentir une douleur problématique d’intensité modérée à élevée.
Environ 10 % des quelque 2000 premiers patients étudiés ressentaient toujours une douleur au site de la chirurgie 90 jours après l’intervention.
«Ce qui est notable, c’est que la majorité des patients n’avaient pas de douleur, a-t-elle faire remarquer. Mais on veut savoir pourquoi certains patients avaient encore mal après trois mois, parce que c’est loin, trois mois après une chirurgie. Est-ce qu’il y a des enjeux d’éducation ou de médication?»
Cette première cohorte de quelque 2000 patients illustre aussi à quel point le portrait de la clientèle ambulatoire a changé, a dit la docteure Duceppe. Même si les chercheurs recrutent seulement des patients âgés de 45 ans et plus ― «parce que c’est chez eux qu’il y a le plus d’enjeux», a-t-elle dit ― il y a quand même «abondance» de participants plus âgés.
Ainsi, 20 % de ces quelque 2000 patients ont 75 ans et plus et 40 % sont âgés de 65 à 74 ans, ce qui veut donc dire que près des deux tiers des patients ont 65 ans et plus. De plus, 20 % d’entre eux souffrent de diabète, 25 % d’un cancer et 50 % d’hypertension.
«Et on voit 60 % de chirurgies ouvertes, a-t-elle complété. On ne parle pas seulement de laparoscopies avec une caméra, on parle de chirurgies avec une incision, donc avec un suivi de pansement. Donc c’est intéressant de confirmer ce qu’on anticipait, c’est-à-dire qu’on est vraiment dans des populations plus malades maintenant.»
Une cohorte de cette ampleur permettra d’étudier plusieurs facettes de la question. Après la douleur chronique, la douleur aiguë, la qualité de vie, la capacité à faire de l’exercice ou à fonctionner après l’intervention et la prise de médication, pour ne nommer que celles-ci, seront aussi sur le radar de l’équipe.
«Le but, ce n’est pas d’être alarmistes et de dire que l’ambulatoire c’est dangereux, pas du tout, a conclu la docteure Duceppe. Si c’était dangereux, on le saurait déjà. On veut plutôt avoir de nouveaux outils pour répondre à cette demande continue de chirurgie ambulatoire.»